Artritis reumatoidea: "Todavía existen muchas zonas oscuras por investigar".

Obra de Remedios Varó, titulada: "Dolor reumático".




Diálogo con el Dr. Juan Carlos Barreira, experto argentino en artritis reumatoidea de reconocido prestigio académico, acerca del curso y las repercusiones de esa enfermedad discapacitante, padecida por más de 21 millones de personas en todo el mundo.

Por: Lic. Juan Carlos Rivera Quintana
Para la Revista Ahora, la Salud

La artritis reumatoide es una enfermedad articular, que compromete las articulaciones que tienen membrana sinovial; lo hace en muchas de ellas al mismo tiempo, es crónica, progresiva, potencialmente incapacitante, con elevada morbimortalidad y un pronóstico complejo. Su prevalencia en nuestro país es elevada; entre el 0.3 al 2,2 por ciento de la población la padecen y la presentación más frecuente es entre los 30 y 40 años. También puede ocurrir antes de los 16 años y se le llama reumatoidea juvenil o bien puede debutar después de los 60 años y se le denomina artritis reumatoidea del geronte o sea que no respeta edades, clases sociales y tiene una predilección por el sexo femenino. Es una patología del sistema autoinmune, el mecanismo de daño es a través del no reconocer las estructuras que le son propias. Por ello el organismo termina atacándose a sí mismo. En el mundo, la padecen más de 21 millones de personas, según la OMS

Al indagar porqué ocurre ese proceso tan autodestructivo en el organismo, nuestro experto, el Dr. Juan Carlos Barreira, Jefe del Servicio de Reumatología y del departamento de Investigación y Docencia del Hospital Británico y director del postgrado de Reumatología, de la Universidad de Buenos Aires (UBA), explica que “todavía no queda claro, es decir no hay una única forma de explicar la razón por la que el organismo forma sustancias que agreden al propio organismo; todavía existen muchas zonas oscuras por investigar. Una vez desencadenada dicha patología hay un tiempo, que se le conoce como ventana terapéutica, en el cual la enfermedad puede frenarse o incluso detener su progresión. Eso está dentro de los primeros meses. La idea es que se lleven adelante esquemas terapéuticos combinados con diversos fármacos que contribuyen a detener su avance y controlar la enfermedad, que no se cura porque es un defecto del sistema inmunológico humano”, apunta.

La charla tiene lugar en el Hospital Británico, ubicado en la Ciudad de Buenos Aires, un sábado de mucho frío, a la mañana. La institución parece congelada en el click de una instantánea fotográfica, como si no albergara enfermos y sus pasillos están casi desiertos. El silencio matinal sólo es roto por el clásico ronroneo de la calefacción central del edificio.

Predecir la cronicidad, seguir evoluciones

El experto recalca que “hay una susceptibilidad genética de algunas personas que portan dentro de la patología un antígeno de histocompatibilidad HLADR-4, que son los que presentan la enfermedad más agresiva”. Después advierte que “no todos los pacientes tienen el mismo compromiso de la enfermedad a lo largo del tiempo. Los que tienen artritis no todos presentan el mismo curso evolutivo, los hay que presentan un episodio monocìclico, que agota la enfermedad; otros que tienen cursos fluctuantes a lo largo del tiempo y otros que presentan la forma sostenida de la enfermedad. Quienes tienen curso fluctuante y aquellos con curso sostenido sin adecuado control son los que van a tener peor pronóstico. El 10 por ciento de la población presenta la forma progresiva, el 70 por ciento el curso fluctuante o policíclico y un 20 por ciento presentan el curso monocíclico”, aclara.

Después comenta que cotidianamente los especialistas siempre se preguntan cuáles son los factores que pueden orientarlos a predecir la cronicidad, cuándo la enfermedad está activa, cuándo decidir si el paciente es refractario a un tratamiento y cómo debemos evaluar la progresión de la enfermedad. “Es una práctica habitual – razona nuestro interlocutor sin cortapisas - no sólo evaluar el estado de la enfermedad, sino la capacidad de las funciones. Esta patología lleva a que tengan limitaciones funcionales para cosas cotidianas, como puede ser abrocharse el botón de una camisa o acordonarse los zapatos, abrocharse un corpiño y hasta asearse. Así que hay infinidad de situaciones y el dolor limita la calidad de los movimientos de nuestros pacientes.

“Si uno tuviera que expresarlo en porcentajes diría que a los 6 meses de comenzada la enfermedad una tercera parte de los pacientes tienen una funcionalidad normal y el 10 por ciento tiene una discapacidad severa; a los cinco años de estar con dicha patología el 40 por ciento tiene una funcionalidad normal, pero el 16 por ciento tiene ya una discapacidad grave; a los 10 años de la artritis entre el 40 y el 60 por ciento tiene discapacidad grave. O sea que no sólo hay que ver que es una enfermedad progresiva, sino también discapacitante, que condiciona un deterioro de la calidad de la vida”, acota.

Cuando indago por el tipo de tratamiento que reciben apunta que “debe tener un enfoque integral, se deben utilizar todas las herramientas terapéuticas y los recursos que estén al alcance. Estos no sólo son farmacológicos, hay que contar con un buen equipo de terapistas ocupacionales y físicos, un psicoterapeuta que ayude a que la familia y al paciente a entender lo qué es artritis reumatoidea, no para que la acepten, sino para que comprendan cómo deber ser tratado. Hay ciertas cosas que no tienen que ver con la farmacología, pero si con el enfoque integral del tratamiento, donde el psicoterapeuta tiene un rol relevante, lo mismo que la terapia física y la ocupacional”.

De movimientos y síntomas

“Un terapista ocupacional – explica nuestro especialista - ayuda a que el enfermo tenga una mejor calidad de su función en su ámbito laboral y familiar. En realidad con ejercicios cotidianos proporcionan una mejor calidad del movimiento, con diferentes tipos de manualidades contribuyen a que la musculatura de la mano, que se ve comprometida secundariamente por este proceso inflamatorio, porque cuando se tiene dolor no se mueven los músculos y estos terminan hipotrofiándose. La función es intentar recuperar la movilidad pérdida. Esa disfuncionalidad no es rápida y objetivable por el enfermo, quien va lentamente perdiendo su capacidad y función a lo largo de las semanas y los meses”.

Al dialogar acerca del síntoma principal de la artritis reumatoidea nuestro interlocutor advierte que es el dolor en las articulaciones. Este tiene que estar acompañado de inflamación para ser calificado de artritis, de lo contrario sería considerado una artralgia inespecíficas o sea uno puede tener artralgias en infinidad de situaciones sin que sea provocada por un golpe. Si el dolor articular viene de un traumatismo se debe ver a un traumatólogo, pero si aparece espontáneamente debe ser visto por un reumatólogo. Ese es un concepto importante porque generalmente se consulta tardíamente al reumatólogo y gran cantidad de pacientes llevan mucho tiempo dando vueltas por diversos consultorios y tienen artritis. Cuando el dolor articular es espontáneo y no se puede relacionar con una actividad determinada se debería consultar con un clínico, que en este caso sería el reumatólogo. “Es importante saber – dice el Dr. Barreira- que no sólo es el dolor, sino que se acompañan de ciertas sensaciones, que deben estar presentes cuando uno tiene dolor y piensa que es por inflamación. Una sería la rigidez matinal de la articulación o de la articulaciones o de una región, que puedan ser las manos, después del descanso, usted se levanta a la mañana y le cuesta mover las manos o las rodillas, durante 1 hora o 45 minutos o más. A eso se le agrega que en ocasiones se nota aumento local de la temperatura de la articulación; el eritema (rojez). Estos síntomas pueden ayudar a que aprendamos a discriminar entre la artralgia y la artritis. Al aparecer el dolor comienzan las limitaciones para las actividades cotidianas.

“La persistencia de la inflamación lleva, luego, a las deformaciones, que se instalan como consecuencia de un mal control de las enfermedades inflamatorias. Quienes presentan la enfermedad activa tienen síntomas generales, como expresión de enfermedad sistémica, que pueden ser: descenso del apetito, decaimiento general, falta de fuerzas. Ello demuestra que no es un problema sólo de las articulaciones, sino que involucra a todo el organismo.

“La enfermedad, si no se controla adecuadamente, tiene manifestaciones extrarticulares y la más frecuente es la presencia de unos nódulos en la piel, que aparecen en las zonas de apoyo, son nódulos subcutáneos. Quienes tienen una enfermedad nodular, generalmente, tienen una patología más agresiva y sostenida. Son quienes habitualmente hacen manifestaciones extrarticulares, que pueden ser hematológicas, respiratorias, cardíacas, neurológicas, etc”, apunta.

Terapias y tratamientos mágicos


Durante la plática se comenta que la farmacología es un puntal vital dirigida a reducir los síntomas agudos y retrasar el daño articular; los otros pilares se relacionan con la educación del paciente, con la rehabilitación del terapista físico que debe mejorar la calidad muscular, también el terapista ocupacional que tiene que ayudar o reducir las limitaciones que genera esa patología. En los últimos 10 años ha habido una revolución en el tratamiento; todos los pacientes con artritis reumatoidea, desde el punto de vista farmacológico, reciben antinflamatorios no esteroides que limitan la inflamación y reducen el dolor; corticoides en bajas dosis, en determinadas circunstancias, combinaciones de drogas inductoras de remisión. La combinación de estas drogas, de manera simultánea con antinflamatorios y esteroides, vendrían a ser el tratamiento inicial farmacológico. A los pacientes que no toleran este esquema de tratamiento se le suministran drogas, conocidas como biológicas.

A renglón seguido, el experto discurre acerca de la contundencia terapéutica de un fármaco como el Rituximab (Mabthera), “que es una molécula que actúa sobre las células y ellas son las que liberan las sustancias preinflamatorias. Esta droga interviene sobre las células B, que con las células T constituyen el enlace de la inflamación. Es una droga que fue originalmente diseñada para enfermedades hematológicas de las células B, es una molécula que actúa en la presentación antigénica del proceso inflamatorio, cuando se desencadena y no reconoce como propia una partícula. Su función es bloquear la producción de las células B y de esa manera interferir con el proceso de la inflamación y su persistencia a lo largo del tiempo, con el fin de detener la enfermedad, reducirla, evitar o enlentecer el daño. Si logramos eso frenamos la progresión de la patología”, esclarece.

Antes de finalizar sus consideraciones recalca que “existen una enorme cantidad de tratamientos mágicos que ofrecen páginas amarillas y provocan una pérdida de tiempo precioso en los enfermos. Es muy importante que el que tiene dolores sepa adónde tiene que concurrir. Generalmente, los pacientes con artritis llegan al reumatólogo dentro de los dos años de haber comenzado la enfermedad, es decir no concurren tempranamente, deambulan por consultorios de médicos internistas y traumatólogos. El conocer el diagnóstico tempranamente contribuye a mejorar el pronóstico y como es una patología que deteriora con lentitud hay una enorme cantidad de tratamientos mágicos que se ofrecen para el que tiene dolor, y quien tiene dolores busca cualquier tipo de tratamientos para mitigarlos, sin un criterio que unifique todos esos síntomas que hacen a la artritis reumatoidea”.