Transplante renal: un acto de nobleza extrema

En nuestro país se han realizado, durante el 2006, (con cierre el 23 de julio), 377 transplantes de riñón, 16 de riñón-páncreas, 3 de hígado-riñón y 1 de corazón-riñón, según datos del INCUCAI. En Argentina, existen, alrededor de 200 mil pacientes en diálisis crónicas por insuficiencias renales terminales, que esperan un riñón para mejorar su calidad de vida.

Por: Juan Carlos Rivera Quintana
Para la Redacción de Ahora, la Salud

“El día que Nacho tuvo la oportunidad de mejorar su salud con un transplante renal y seguir junto a nosotros y a sus tres hermanos nos dimos cuenta que la vida nos entregaba un quinto hijo; el que no habíamos gestado por nuestra decisión, pero que llegó por la aceptación anónima de otros padres, como nosotros, que decidieron – en un acto de nobleza extrema -donar los riñones de su pequeño, que ya se encontraba en muerte cerebral, en una sala de terapia intensiva de nuestro país”, dice Marité R., la madre de Nacho, un chico que ahora tiene seis años y desde que nació padecía de una insuficiencia renal terminal y no tenía más opción para seguir existiendo que someterse a un transplante de riñones.
“En ese momento – recuerda Daniel, el padre del pibe – cuando nos hablaron del transplante renal como única salida entramos en shock y nos aterramos, pues desconocíamos todo ese mundo de la ablación, los donantes, los receptores y las pruebas de compatibilidad. Posteriormente, a Nacho se lo incluyó en lista de espera. Su salud se deterioraba, llegando a estar en riesgo de muerte. Urgía el trasplante. Los hechos y la búsqueda de una solución nos demostraron, entre otros motivos, que la sociedad tiene dudas, miedos, negación, desinformación o juicios errados que le impiden tomar su propia decisión. Nos sorprendió una noche el llamado del Centro Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI) que nos avisaba del inicio del operativo para el transplante, la posibilidad nos llenaba de esperanzas, empezábamos una nueva aventura. Sabíamos que en otro lugar la desesperanza se instalaba en una familia como la nuestra y no es fácil afrontar el dolor que provoca la muerte de un ser querido. El alta demoró, pero superamos el miedo. Vimos una mejor forma de vida para Nacho, que a partir del transplante inició una buena relación en lo social, en la escuela, en actividades deportivas y sobre todo en familia. Para nosotros la espera fue corta, pero sabíamos que podía durar años. Desde el día que el órgano compatible llegó para dar mejoría y calidad de vida a nuestro hijo, estamos agradecidos a las personas que aceptaron la ablación en un momento tan difícil para tomar esa decisión, incluso queremos hacerlo extensivo a los que hoy llenan su ficha como donante voluntario, deseando ser útiles”, confiesa el padre, mientras mira como en el jardín su pequeño hijo juega y es feliz con su perra Malena y la bicicleta recién comprada como regalo por sus excelentes calificaciones escolares.

Entre diálisis y transplantes
Los expertos sanitarios suelen afirmar que un órgano es insuficiente cuando no es capaz de realizar correctamente la función o las misiones vitales asignadas por el organismo para mantener la salud de su portador. El riñón deja de funcionar cuando no es capaz de eliminar la mayoría de los productos finales del metabolismo humano, (sus detritus y toxinas); cuando no mantiene constante la composición del líquido que rodea nuestras células (aguas y sales minerales) y hace que éstas no funcionen adecuadamente como un mecanismo de relojería y cuando está impedido de actuar como un órgano endocrino o formador de hormonas, de vital importancia en los procesos de síntesis y comunicación celulares y en la estimulación de los tejidos del cuerpo.

Según el Dr. Rubén Omar Schiavelli, Jefe de la unidad de Nefrología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”, ubicado en Buenos Aires, “el transplante renal es una terapéutica específica para aquellos pacientes que sufren de insuficiencia renal crónica y están en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis o diálisis peritoneal. Dicha patología tiene múltiples orígenes y se reconocen entre sus causas más frecuentes la diabetes, las enfermedades propias de la estructura renal como las glomerulopatías, la hipertensión arterial no controlada y otras enfermedades hereditarias, tales como las poliquistosis renal. En el campo de la Pediatría cobran importancia, entre otras, las alteraciones de la anatomía renal, como el reflujo urinario”.

Cuando se ha llegado a una insuficiencia renal crónica, y esta es muy avanzada, no se debe esperar a que los riñones dejen de funcionar totalmente y entonces el médico orienta la diálisis, ya que aunque el régimen dietético sea muy estricto y no se tengan síntomas urémicos, pueden aparecer complicaciones, como la pericarditis (inflamación de la envoltura del corazón), polineuritis o daños de los nervios y gastritis con riesgo de hemorragias digestivas. Además se puede producir un deterioro del organismo que luego será mucho difícil de remontar, a pesar de la diálisis, que es un procedimiento que se realiza para retirar los elementos tóxicos (impurezas o desechos) de la sangre, cuando los riñones no pueden hacerlo).

La diálisis llega, entonces, cuando el órgano no es capaz por sí solo de realizar sus funciones. Por lo general, aunque este procedimiento se haga muy bien y con todos los adelantos disponibles, sólo consigue sustituir algunas de las múltiples funciones del riñón. A juicio de los expertos, las deficiencias hormonales y las frecuentes variaciones de la cantidad de líquido y sales en el cuerpo conducen a la progresión o aparición de problemas relacionados con la insuficiencia renal. Esto no ocurre con un riñón transplantado. Cuando un paciente es sometido a un transplante renal vuelve a ser completamente normal y en poco tiempo pueden desaparecer problemas como la anemia o las lesiones en huesos, músculos y nervios.

Desde que en la Navidad de 1952, un grupo multidisciplinario de médicos franceses realizaron, con éxito, el primer transplante renal en humanos, hasta nuestros días, los adelantos científico-técnicos, las novedades farmacológicas y los resultados han mejorado paulatinamente. Hoy día, los episodios de rechazo agudo son menos frecuentes y severos, las complicaciones, luego de esta intervención quirúrgica, van disminuyendo y no es impensable que en un escenario prospectivo de una década, se puedan conseguir estados de inmunotolerancia en los que el rechazo sea un capítulo infrecuente.

Actualmente, en el mundo se han superado ya los 100.000 transplantes renales y en nuestro país son más de 500 los pacientes que reciben un injerto renal anualmente. Tan sólo en lo que va de año (con cierre el 23 de julio) se habían realizado ya 377 transplantes de riñón; 16 de riñón-páncreas; 3 de hígado- riñón y 1 de corazón-riñón, lo que corrobora el alto nivel alcanzado por nuestras instituciones especializadas de salud en estas intervenciones que, el pasado año, alcanzaron la cifra 619 injertos renales en todo la Argentina, lo que propició que gran número de pacientes pudieran reorganizar una vida sana y productiva.

El transplante de órganos y tejidos es un tratamiento médico complejo, que consiste en sustituir un órgano vital que ha dejado de funcionar por otro sano de un donante vivo o cadavérico. Dichas intervenciones están legisladas minuciosamente, tendiente a asegurar a la sociedad la garantía de que ese órgano o tejido humano va a tener como destino un procedimiento terapéutico. Además es el Estado el responsable de darle esa seguridad a la sociedad. A diferencia de otras tecnologías esta tiene un marco normativo y organismos específicos y bioéticos, como es el caso del INCUCAI, entidad estatal encargada de la procuración y el transplante de órganos y tejidos en la Argentina, que impulsa y coordina el sistema conformado por las diversas jurisdicciones responsables de la procuración, distribución e implante de órganos en cada una de las provincias de nuestro país, controlando la lista de espera y los operativos de traslados en tiempo y forma de receptores y donantes.

Al conversar con el Dr. Salomón Algranati, Jefe de la unidad de Nefrología del Hospital Italiano, de la Ciudad de Buenos Aires, conocemos que en la Argentina, en este momento, tenemos alrededor de 20 mil pacientes en hemodiálisis crónica por fallas renales terminales. En su institución se han realizado, en lo que va de año y hasta el 28 de julio, 20 transplantes renales; de ellos 9 de riñón-páncreas, destacándose nacionalmente por la práctica y los resultados exitosos de esta técnica quirúrgica.

“Cuando el paciente comienza a tener una función renal muy pobre debemos empezar el tratamiento dialítico crónico, en una de sus dos modalidades: la hemodiálisis y la diálisis peritoneal continúa y ambulatoria. En algunas situaciones muy puntuales es posible transplantar al enfermo sin dializarlo, sobre todo cuando aparece la posibilidad de tener un donante vivo relacionado familiarmente
Para el donante vivo, en general, los riesgos son muy bajos, yo diría casi despreciable, son muy excepcionales las comunicaciones de accidentes graves en donantes y mucho menos la muerte. De manera que el ser donante vivo está prácticamente exento de riesgos significativos. En nuestra unidad, en 350 transplantes renales realizados, en adultos, hemos contado con un gran porcentaje de donantes vivos relacionados y jamás hemos tenido ningún problema con el donante”, confiesa el Dr. Algranati.

A renglón seguido, comenta que habitualmente el paciente entra en lista de espera de transplante cadavérico, una vez que comienza a dializarse y es sometido a una serie de exámenes para determinar cuáles son realmente las condiciones físicas y psíquicas que lo convierten en un candidato óptimo para ser transplantado. Ello forma parte de su preparación pre-transplante. En esos momentos se busca descartar en el receptor si tiene alguna enfermedad cardiovascular avanzada, una enfermedad hepática grave o tiene concomitante con su problema renal una neoplasia maligna u otra patología infecciosa de riesgo, que lo contraindiquen para el transplante. “De lo contrario, si el receptor está en aceptables condiciones debe ser obligadamente anotado en lista de espera, salvo que haya una negativa del paciente, por voluntad propia. Hay enfermos que no desean transplantarse, pero son los menos”, afirma el nefrólogo del hospital italiano.

De rechazos y compatibilidades
Al indagar por la existencia de un estudio, denominado cross-match (contra donante para las investigaciones sobre compatibilidad, que es de vital importancia para el completo éxito del implante renal) nuestro interlocutor explica que “hay que precisar que una cosa es la compatibilidad y otra el cross-match. La compatibilidad se hace en base a tipificar lo que se llama HLA del receptor con el donante eventual. El HLA, (una sigla en inglés), se determina en los leucocitos del paciente y del receptor para comparar si hay coincidencia y poca posibilidad de rechazo por parte del receptor con el HLA del donante y tiene que existir una cierta similitud para que pueda realizarse exitosamente la intervención quirúrgica.
El cross-match determina si el receptor no tiene ya anticuerpos preformados en contra de su potencial donante. En caso de que existan anticuerpos positivos el transplante estaría formalmente contraindicado en términos generales, salvo situaciones muy excepcionales en donde se pueden practicar algunas técnicas de desensibilizaciòn, pero en general la existencia de esos anticuerpos preformados del receptor hacia el donante contraindican el transplante o al menos le confieren un altísimo riesgo de fracaso”, advierte el DR. Algranati.

-¿Cómo se comportan los episodios de rechazo agudo postransplante en nuestro país y en el hospital, específicamente?
“Una cosa es la profilaxis del rechazo y otra el tratamiento del rechazo. La profilaxis guarda relación con la inmunosupresión, cuyo objetivo es evitar el rechazo. Si el éste sobreviene, aún así, tiene tratamiento, hay herramientas terapéuticas muy accesibles para controlarle. De hecho la mayoría de los rechazos - salvo los hiperagudos, que en general son irreversibles y excepcionales y están vinculados al tema de la existencia de anticuerpos preformados por el receptor - son respondedores al tratamiento profiláctico (ciclosporina, corticoides y otros fármacos). Una vez instalado el rechazo son también los corticoides, en dosis muy altas, y los distintos tipos de anticuerpos (mono y policlonales) los encargados de intentar dar una solución al problema. Por suerte, la incidencia o prevalencia de los rechazos, en base a todo el arsenal inmunosupresor, de los últimos 20 años, es muy baja realmente. En nuestra serie, en los últimos 5 a 10 años, está en alrededor del 20 por ciento, incluyendo los injertos renopancreáticos, que son específicamente más rechazadores.
Los tratamientos hemodiàliticos sustitutivos, antes del transplante, generan una dependencia del enfermo a este procedimiento médico, al que se debe someter entre una y tres veces semanales, que lo limitan individual y socialmente. Por ello pacientes transplantados, en buenas condiciones físicas y en una edad no tan avanzada, poseen una superior calidad y expectativas de vida”, comenta el especialista del hospital italiano.

En recuadro:

Una valoración acertada
En la Argentina, en el último año, ha mejorado el tema de la donación y la procuración de órganos, quizás ello tenga que ver con la modificación de la ley. Actualmente, la voluntad de donación y la procuración han aumentado. La mayoría de los especialistas renales consultados coincidieron en la necesidad de mejorar la calidad de los donantes, pues ello repercute en los resultados finales del injerto. Los potenciales donantes, con muerte cerebral ya diagnosticada, deben ser mantenidos lo mejor posible y muy cuidados en las terapias intensivas. También abogan porque, en la medida de las probabilidades, se busque que los donantes sean óptimos y no subóptimos o marginales (que incluye pacientes añosos con algún tipo de patología vascular asociada y que no son buenos donantes porque poseen riñones con cierto grado de deterioro por alguna enfermedad renal preexistente). También hablan de la necesidad de mejorar los tiempos de isquemia del riñón donado. En la Argentina sigue existiendo muy largos tiempos de isquemia en comparación con otros países más desarrollados, por problemas de organización del sistema que influye en el traslado, por las largas distancias, debido a nuestras características geográficas. Ello prolonga exageradamente los tiempos de isquemia total (las horas que corren desde que se extrae el riñón hasta que se implanta; los tiempos deseables son alrededor de 15-16 horas). En gran parte de las unidades de transplante argentinas, los tiempos de isquemia superan las 20 horas, como media; ello tiene repercusiones orgánicas y va en contra del comienzo del funcionamiento del riñón implantado.